??? 近日，湖南省醫(yī)保局、財政廳聯(lián)合制定了《湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《獎勵細則》），該辦法將于公布之日起正式施行。現(xiàn)就《獎勵細則》解讀如下。
??? 一、《獎勵細則》出臺背景
??? （一）國家有部署
??? 1.2020年4月，習近平總書記親自主持召開中央深改委會議，審議通過了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，強化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設計，提出“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”，將建立和完善舉報獎勵制度明確為一項深化改革任務。
??? 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十五條明確要求“對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵”。
??? 3.《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》明確提出，“落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性”。
??? 4.《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳關于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）（以下簡稱《獎勵辦法》）第十四條規(guī)定，省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據(jù)本辦法，制定實施細則，對獎勵的標準、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
??? （二）地方法規(guī)有要求
??? 《湖南省社會保險基金監(jiān)管條例》第三十條要求，縣級以上人民政府社會保險行政等部門應當建立健全社會保險基金監(jiān)督舉報和獎勵制度，暢通社會監(jiān)督渠道，公布舉報方式，并為舉報人保密。
??? （三）現(xiàn)實有需要
??? 2022年3月15日，湖南省醫(yī)保局、湖南省財政廳印發(fā)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（詳見湘醫(yī)保發(fā)（2022〕15號文件），在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但是，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規(guī)行為轉變。醫(yī)保領域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實織密基金監(jiān)管網，有效構建社會共治格局，迫切需要將針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍。
??? 二、《獎勵細則》主要內容
??? 中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《整治形式主義為基層減負若干規(guī)定》要求配套文件應當直接提出具體落實措施，不得簡單照搬照抄上位文件。《獎勵細則》作為《獎勵辦法》的配套文件，對《獎勵辦法》已明確的適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領取、兌付、收回等內容不再重復規(guī)定，僅對《獎勵辦法》要求細化的內容進行了明確，主要包括目的、適用范圍、部門職責、獎勵標準、獎勵程序、監(jiān)督管理等17條內容。
??? 三、其他事項說明
??? 為充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，《獎勵細則》在原《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》基礎上，適度提升了獎勵標準。一是獎勵金額上限由原來的10萬元提升至20萬元。二是屬于一級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的5%提升至10%；屬于二級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的3%提升至5%；屬于三級舉報獎勵的，獎勵比例由原來的2%提升至3%。三是違法違規(guī)行為不涉及相關金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予適當獎勵。同時，為促進人民群眾依法舉報、合法舉報，《獎勵細則》明確規(guī)定，嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。構成犯罪的，移送司法機關處理。