??? “醫(yī)?；鹗侨罕姷摹床″X’‘救命錢’，守護基金安全就是守護民生底線”，績溪縣醫(yī)療保障局始終堅持問題導向,積極探索構(gòu)建“制度筑基 科技賦能 協(xié)同共治”三位一體監(jiān)管新格局，2025年追回違規(guī)使用醫(yī)保基金226.10萬元、移送公安、紀檢監(jiān)察等部門問題線索36個，以實打?qū)嵉谋O(jiān)管成效守護基金安全，實現(xiàn)基金監(jiān)管與廉政監(jiān)督有機結(jié)合。
??? 一、制度筑基：構(gòu)建“法治化”框架 夯實監(jiān)管根基
??? 績溪縣醫(yī)保局細化監(jiān)管規(guī)程，出臺《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見》《關(guān)于進一步明確基本醫(yī)療保險意外傷害經(jīng)辦流程》等文件。對于醫(yī)療機構(gòu)自查自糾、縣區(qū)全覆蓋檢查、交叉互查和專項檢查查實的違規(guī)行為，強化協(xié)議違約金扣款與行政處罰并舉，提升違規(guī)成本。建立《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}整改跟蹤機制》，確保違規(guī)問題整改到位。形成了機構(gòu)自查、縣級普查、區(qū)縣互查、專項檢查相結(jié)合的多層次檢查體系。2025年實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋，常態(tài)化監(jiān)管與疑點線索重點打擊相結(jié)合的模式基本建立。
??? 二、科技賦能：織密“智能防護網(wǎng)” 實現(xiàn)精準監(jiān)管
??? 績溪縣醫(yī)保局全力推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，在全市率先實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)100%接入并應(yīng)用；由醫(yī)保局出資，為縣域內(nèi)定點藥店、診所統(tǒng)一安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)；在定點藥店、醫(yī)院等場所實行“刷臉結(jié)算”；探索建立全縣統(tǒng)一的藥品“進銷存”監(jiān)管平臺；聚焦高風險領(lǐng)域精準監(jiān)控，開展數(shù)據(jù)篩查與專項核查，依托大數(shù)據(jù)分析鎖定可疑線索，提升打擊精度。智能監(jiān)控系統(tǒng)上線后，系統(tǒng)自動鎖定違規(guī)數(shù)據(jù)384條，扣除違規(guī)使用醫(yī)?；?2361.34元。2025年協(xié)議處理105家次、辦理行政案件3起，解除醫(yī)保協(xié)議2家。協(xié)議處理與行政處罰案件數(shù)量較往年增長，監(jiān)管“長牙齒”的效果逐步體現(xiàn)。
??? 三、協(xié)同共治：構(gòu)建“共治生態(tài)圈” 凝聚監(jiān)管合力
??? 績溪縣醫(yī)保局與縣法院建立協(xié)作機制，互聯(lián)互通，信息共享；與縣司法局建立意外傷害“醫(yī)保+調(diào)解”協(xié)同推進矛盾多元化解機制，進一步防范欺詐騙保行為發(fā)生；聯(lián)合財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，開展聯(lián)合檢查與線索移交；配合紀檢監(jiān)察機關(guān)，深挖違規(guī)使用醫(yī)?；鸨澈蟮呢熑?、作風與腐敗問題。通過移交線索、協(xié)同辦案，構(gòu)建了“醫(yī)保主導、多方參與、聯(lián)合懲戒”的監(jiān)管格局，對潛在違規(guī)行為形成有效震懾。全年向公安、紀檢監(jiān)察、市場監(jiān)管等部門移送線索36個，行政執(zhí)法與司法、紀檢銜接更加順暢，形成“一處違規(guī)、多方受限”的懲戒格局。