??? 鳳臺縣醫(yī)保局按照國家、省市醫(yī)保部門統(tǒng)一部署，以守護(hù)醫(yī)?；鸢踩珵楹诵?，通過精準(zhǔn)畫像、源頭預(yù)警、從嚴(yán)懲治的全鏈條治理模式，堅(jiān)決遏制超量開藥、藥品倒賣等違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姾戏?quán)益。
??? 聚焦靶向監(jiān)管，筑牢“三緊盯”防線。一是緊盯重點(diǎn)藥品，鎖定風(fēng)險(xiǎn)源頭。圍繞基金支出異常增長、案件高發(fā)及倒賣獲利空間大的藥品，建立動態(tài)監(jiān)測清單制度，將國家醫(yī)保局重點(diǎn)監(jiān)測藥品清單與縣域用藥數(shù)據(jù)深度融合，形成覆蓋抗腫瘤藥、慢性病用藥等高風(fēng)險(xiǎn)藥品的監(jiān)管目錄，實(shí)現(xiàn)“清單式”精準(zhǔn)監(jiān)管。二是緊盯異常行為，織密智能網(wǎng)絡(luò)。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，重點(diǎn)監(jiān)測一定時(shí)期內(nèi)無正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥、短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購藥、是短時(shí)間內(nèi)頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥三類行為。三是緊盯重點(diǎn)對象，實(shí)施分級管控。構(gòu)建“參保人員-醫(yī)藥機(jī)構(gòu)-醫(yī)務(wù)人員”三維精準(zhǔn)監(jiān)管體系，針對不同主體實(shí)施差異化管控措施，重點(diǎn)監(jiān)測涉嫌利用醫(yī)保待遇“超量開藥、轉(zhuǎn)賣獲利”的參保人員、超量開藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室、涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開藥、重復(fù)開藥、冒名開藥的醫(yī)務(wù)人員。對經(jīng)查實(shí)協(xié)助他人違規(guī)開藥的醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)《醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法》予以記分處理，涉嫌違法的移交司法部門處理。
??? 強(qiáng)化科技賦能，構(gòu)建“三加強(qiáng)”治理格局。一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查分析。依托國家醫(yī)保信息平臺和省市醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)服務(wù)專區(qū)打通醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、藥品追溯平臺、電子病歷數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。用好藥品追溯碼信息，通過篩查分析疑點(diǎn)問題線索，確定易倒賣回流重點(diǎn)藥品清單，鎖定超量開藥、重復(fù)開藥、頻繁開藥等異常購藥行為，對涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行精準(zhǔn)“畫像”。二是加強(qiáng)精準(zhǔn)提醒預(yù)警。依托醫(yī)保信息平臺，建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊，將分析發(fā)現(xiàn)的異常購藥行為推送至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應(yīng)用，提高提醒預(yù)警的精準(zhǔn)性，避免不加區(qū)分、泛泛開展提醒，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管關(guān)口前移、源頭管控。在監(jiān)管和審核工作中，對重點(diǎn)監(jiān)測對象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，予以重點(diǎn)審核，加大人工抽查力度，對比較明確的問題線索可開展現(xiàn)場檢查，必要時(shí)開展專項(xiàng)飛行檢查。三是加強(qiáng)查處懲治曝光。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，區(qū)分性質(zhì)，分類處置的原則。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員開展自查自糾，對主動發(fā)現(xiàn)問題、退回醫(yī)保基金、及時(shí)完善內(nèi)部管理制度的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和主動退賠醫(yī)?；饟p失的參保人員，依法依規(guī)從輕從寬處理。對性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、屢查屢犯、屢教不改的，堅(jiān)決查處懲治曝光。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)規(guī)定予以記分，暫停、終止醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)的參保人員，采取約談、法治教育、簽訂承諾書、強(qiáng)化基金使用審核管理等約束措施。